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国家医保谈判名单出炉!个人负担降低95%;重塑新时代价值

发布时间:2019-12-26 20:44:16 | 返回列表

2019年,影响医药行业的大事件,莫过于国家医保目录的调整。这一次医保目录调整将改写中国医保目录调整机制,也标志着新医保时代的来临。



3月4日国家医保局“掌门人”胡静林局长在两会通道表示,“让更多救命救急的好药进入医保”。同样,在国家常规准入医保目录发布的前夕,胡局长在《学习时报》发表了署名文章《在新的历史起点推进医疗保障改革发展》,指出“推动新时代医疗保障事业攻坚克难、开拓创新。”这都彰显了2019年新医保目录的调整对新时代医疗保障制度建立的重要意义。


刚刚国家医保局谈判药品名单公布,97种药品谈判成功,在此次谈判中,新增的70个药品,价格平均下降60.7%;续约的27个药品,价格平均下降26.4%。使得患者个人负担减少80%以上,个别药品负担下降95%以上。


新版医保目录两大特点:低价格和高价值

 2019年11月28日国家医保谈判目录公布,这标志着历时八个半月的医保目录调整工作的结束,也是2020年医保目录执行的筹备工作的开始。从新医保目录公布谈判准入品种可以看出两个特点:医保保险费用控制和高价值品种的纳入。

 

医疗保险费用增长过快是世界上绝大多数的国家都面临的难题,同时也成为各国医疗保障机构探索的重点领域。各国对于费用控制的措施手段都各有不同,美国主要在机构成本控制、资金来源控制和支付方式控制三个方面对医保费用快速增长给予遏制。英国除了在支付方式控制以外,更加突出的通过转诊和全科医生负责制来控制医疗成本。

 

对于中国来说,中国国情不同,医保制度建立的复杂性也远远胜于欧美国家,且目前尚未从根本上形成长效机制。在2019年,尤其是国家集采模式落地和新医保目录谈判准入的过程中,都充分有效的控制了医疗费用的快速增长,11月27日国务院政策例行吹风会上,相关部门领导介绍,据统计数据,医药费用过快增长势头得到了初步遏制,个人卫生支出比重持续下降,已经降到30%以下。

 

尤其值得关注本次医保谈判准入判目录,按照既往的经验,医保谈判目录降幅应该在40%-50%之间,2015年国家药品价格谈判由卫计委主导,平均降幅59%,2017年人社部主导的国家医保谈判目录准入平均降幅44%,2018年医保局实施抗癌药准入专项谈判平均降幅60.7%,而2019年国家医保目录调整平均降幅达80%,例如GSK的欧乐欣进入医保前自费销售价格660元,进入医保后医保支付价为219元,降幅67%,而同类产品诺华杰润降幅并没有像欧乐欣断崖式降价,或许在医保评估中临床价值也是重要的考核点。这也意味着从国家集采模式落地到医保目录准入谈判,现阶段在医疗体制改革未全面完成的背景下,药品直接降价将是最有效和最快速的遏制医疗费用快速上涨的方式。

 

其次高价值品种纳入也是此次准入医保目录另一特点。此次医保准入明确在临床必需、安全有效、经济适用的产品进入医保目录,作为基本条件。例如最新的PD-1成功进入医保目录,信达生物的PD-1信迪利单抗注射液,以9.6万元/年的价格进入医保。纳入医保的适应症是复发/难治性经典型霍奇金淋巴瘤,降价前年治疗费用26万左右。 


国际上由国家参与谈判的药品通常是纳入医保报销目录的药品以及上市新药,日本也不例外。在日本, 国内参与谈判的药品主要是价格较为昂贵的上市新药,比如按照现有市场价格纳入目录可能给基金带来一定风险的专利、独家药品。在日本,医保目录品种众多,几乎包括日本市场在售的所有处方药品种,并且进入医保目录需要进行价格谈判。换句话说,就是谈判准入医保目录形成长效机制,2017年日本更新医保目录品种高达1.6万个。

 

在国内由于人口众多,医保基金有限,因此我们在纳入品种、覆盖范围和支付标准上都有限制,从目前来看只能保证,安全有效、独家、创新品种有限进入目录。

 

新版医保目录的价值重塑

作为患者我们可以同步发达国家,享受创新药物带来的医疗价值,及时满足患者的治疗需要,促进疾病的治愈比例。除此之外,医保谈判准入目录极大降低了医保支付费用,为患者可以享受到价格优惠的的创新品种,在此次医保谈判准入目录要求很多产品必须是全球最低价。因此,广大患者在新一轮的医保目录的受益是显著的,也从医保调整的指导思想需要提升患者的幸福感和获得感。

 

对于国家而言,通过此次医保目录调整机制的确立,谈判准入目录发布,逐步探索出一条适合中国国情的医保保险保障制度,取得新医改攻坚战的阶段性胜利。

 

制药企业既往都习惯于将进入国家医保目录作为新产品致胜之法宝,在持续降价的背景下,新版国家医保目录的进入是否能持续帮助企业获得成功,值得我们思考?

 

过去,据统计,一个列入医保目录的药品,市场销售和医保销售两个渠道的比例悬殊高达 2∶8。而一个新药品种如果能顺利进入医保目录,利用新药保护和市场先机,可以拿下市场 60% 以上的份额。2017年由人社部主导国家医保目录准入产品中,有6个产品进医保目录后,销售额不升反降。这也说明进入医保目录对企业来讲是付出巨大代价的,但是随着动态调整有出有入,持续降价的背景下,企业是否还会将进入医保作为企业准入战略重要一环?

 

由于医疗保险涉及医疗服务的供方、需方、保险 机构、政府等多方主体,医疗费用的控制问题具有相对的复杂性。我国社会医疗保险费用控制机制仍存在需要完善的地方。因此,有必要在对医疗保险费用进行理论研究的基础上,借鉴国外在医疗保险费用控制方面的有效经验和方法,并结合我国实际情况,在遏制医保费用过快增长的同时,同步全球创新治疗方案,兼顾国家、企业和患者的利益,不失为医保目录的价值重塑。 


附件:

1.97 种谈判成功药品名单.pdf

2.更新后的《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》“协议期内谈判药品部分”.pdf